В январе - июне 2026 года проведены проверки в 2-х из 3-х страховых медицинских организациях, осуществляющих деятельность по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту – ОМС) на территории Саратовской области.

Полномочия по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций в 2026 году осуществлялись ТФОМС Саратовской области в соответствии с Порядком осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденным приказом Минздрава РФ от 26.03.2021 № 255н.

Основными вопросами проверок явились:

- соблюдение порядка выдачи полиса ОМС, установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н;

- осуществление страховой медицинской организацией (далее - СМО) сбора и обработки данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечения их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- осуществление оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- использование целевых средств на оплату медицинской помощи;

- достоверность отчетов об использовании целевых средств;

- соблюдение порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения;

- деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению обращений и жалоб застрахованных лиц, по информированию застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по информационному сопровождению на всех этапах оказания медицинской помощи.

По результатам проверок составлены акты с наложением финансовых санкций. Типичными нарушениями явились:

1. Внесение в РС ЕРЗ недостоверных и некорректных сведений:

- в персональных данных застрахованного лица (отчество застрахованного лица, внесенное Филиалом в РС ЕРЗ не соответствует отчеству, указанному в документе, удостоверяющем личность застрахованного лица);

- о месте пребывания (регистрации) застрахованного лица, подавшего заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации или переоформлении полиса;

- о свидетельстве о рождении застрахованных лиц, подавших заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации или переоформлении полиса (серия свидетельства о рождении, внесенная в РС ЕРЗ, не соответствует серии свидетельства о рождении, выдаваемых в регионе, осуществивших выдачу данного свидетельства, либо неверно указан орган выдавший свидетельство о рождении);

- о типе, номере или серии документа, удостоверяющего личность застрахованного лица или неверно указано гражданство застрахованного лица.

2. Нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования.

3. Предоставление в Территориальный фонд недостоверной отчетности в части формирования Формы отчетности № ЗПЗ.

4. Нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказания им медицинской помощи.

Также в ходе проверок установлено значительное превышение объема проведенных ЭКМП при оказании медицинской помощи стационарно и в дневном стационаре. За прошлый проверяемый период 2024 года установлены аналогичные нарушения. Таким образом, сохраняется неудовлетворительная организация планирования экспертной деятельности СМО в части проведения ЭКМП.

Даны следующие рекомендации по итогам проверок:

- обеспечить внутренний контроль за качеством проведения внеплановых экспертиз (МЭЭ и ЭКМП), в том числе по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей и МД ЭКМП;

- обеспечить достоверность и своевременность выгрузки экспертных заключений в программный комплекс ТФОМС;

- обеспечить направление запросов в правоохранительные органы в целях предъявления регрессных исков с учетом письма прокуратуры Саратовской области от 29.12.2022 исх. № 7/2-13-2022;

- обеспечить формирование выводов по результатам экспертных мероприятий на основании действующих нормативных правовых актов;

- обеспечить контроль за проведением экспертизы качества оказания медицинской помощи экспертами качества в соответствии с требованиями Порядка проведения контроля;

- обеспечить наполнение в ГИС ОМС единого реестра экспертов качества медицинской помощи сведениями о деятельности экспертов с учетом данных, размещенных в соответствующем территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи, строго в соответствии с данными, загруженными в ПК ТФОМС и отраженными в Форме отчетности № ЗПЗ.